"אמא תמיד הייתה טיפוס עצמאי ופעלתן, אז עכשיו כשהיא כבר מעל שמונים ובקושי מתפקדת, קשה לה להשלים עם המצב. אבל לנו היה ברור שאנחנו חייבים להתחיל בתהליך של תביעת סיעוד מקופת החולים שלה, כדי לאפשר לה להזדקן בכבוד. מה שלא לקחנו בחשבון זה שכשיבוא הרופא מטעם חברת הביטוח לבדוק את התפקוד שלה, היא תעשה כל מאמץ כדי להוכיח שהיא עדיין עצמאית. לנו, שרואים אותה ביומיום, היה ברור שהיא זזה בקושי ומתוך כאבים. אבל לרופא זה הספיק כדי לדחות את תביעת הסיעוד שהגשנו".
דחיית תביעת הסיעוד על בסיס הבדיקה הרפואית
הסיפור הכואב הזה קורה שוב ושוב. מדי שנה נדחות מאות תביעות סיעוד, מה שמותיר את בני המשפחה בפני שוקת שבורה. על פניו, ההורה המבוגר כבר אינו מסוגל לתפקד באופן עצמאי, וסביבתו הקרובה, שכבר מתקשה לטפל בו בעצמה, שמה את יהבה על זכאותו לקצבת סיעוד. אבל בדיקת הרופא, שנשלח מטעם חברת הביטוח, משחקת תפקיד מרכזי בדחיית התביעה, בנימוק כי ההורה אינו עומד בקריטריונים לצורך קבלת קצבת סיעוד.
כיצד נקבעות זכויותיו של חולה סיעודי?
כאשר אדם מגיע למצב שבו הוא אינו מסוגל לתפקד באופן עצמאי בחיי היומיום שלו, כתוצאה מהתדרדרות גופנית או מנטלית, הוא מוגדר כחולה סיעודי. במצב זה עומדים לעזרתו שני מקורות תמיכה כספיים. הראשון הוא גמלה חודשית מטעם הביטוח הלאומי. אולם סכומי הגמלה נמוכים מכדי שיספיקו למילוי כל הצרכים. המקור השני הוא קצבת סיעוד מטעם קופות החולים. מי שמוגדר כחולה סיעודי ומחזיק בפוליסה ברת תוקף, זכאי לקבלת קצבת סיעוד חודשית למשך חמש שנים.
הזכאות נקבעת כאשר מוכח כי המבוטח תלוי בזולת במידה רבה בביצוע פעולות יומיומיות כמו רחצה, התלבשות, אכילה, התניידות בבית וכיוצא בזה. מידת היכולת של המבוטח נקבעת בהתאם ל'מבחן הערכת תלות', אשר בודק ששה קריטריונים תפקודיים בסיסיים. היעדר יכולת לבצע שלושה מתוכם באופן עצמאי מזכה את המבוטח בתשלומי הביטוח הסיעודי.
מגן מומחים: כמחצית מתביעות הסיעוד המוגשות באופן עצמאי נדחות ע"י חברות הביטוח!
גורמים בחברת 'מגן מומחים', המתמחה בנושא הביטוח הסיעודי, מסבירים כי השיעור הגבוה של תביעות סיעוד שנדחות ע"י חברות הביטוח מצביע על קיומו של כשל מובנה בהגשת תביעה באופן עצמאי. הכוונות הטובות של בני המשפחה אינן מספיקות מול המוטיבציה של חברות הביטוח להימנע מתשלום ככל שניתן. דחיית התביעה יכולה לנבוע מכמה סיבות. האחת היא בירוקרטית: המבוטח ובני משפחתו נדרשים למלא ולחתום על לא מעט טפסים.
די בטעות באחד מהם או חוסר בטופס רלוונטי כדי להכשיל את כל מהלך התביעה. סיבה נפוצה אחרת היא חוות הדעת הרפואית. הגורם הרפואי שבודקת את תפקוד המבוטח נשלח מטעם חברת הביטוח. מטבע הדברים, הבדיקה שלו נוטה יותר לחפש את הפעולות הספציפיות שהקשיש כן מסוגל לעשות בעצמו, ופחות לשקף את התמונה הכללית של חוסר מסוגלות. למותר לציין שכל קריטריון שבו המבוטח מוגדר כעצמאי, מקטין את הסיכוי לקבלת התביעה.
אז מה עושים?
אם יש לכם בן משפחה שהפך לסיעודי, וטרם הגשתם עבורו תביעת סיעוד, חשוב שתדעו שיש דרך יעילה ובעלת סיכויים גבוהים הרבה יותר לזכאות, וזאת הגשת התביעה באמצעות השרות של 'מגן מומחים'. הידע והניסיון של מומחי החברה עומדים לשרותכם הן בהכנת התיק הרפואי באופן שיכלול את כל המסמכים הרלוונטיים, והן בהסבר והכנה של הקשיש לקראת הבדיקה הרפואית, כך שהיא תשקף את המצב לאשורו.
ואכן, בחברה מציינים בסיפוק כי 85% מהתביעות המוגשות באמצעותם – מתקבלות, ומספקות רווחה כלכלית הכרחית במצב קשה זה. בנוסף, חשוב שתדעו שגם אם הגשתם כבר תביעת סיעוד באופן עצמאי ונדחיתם, זה עדיין לא סוף פסוק. תוכלו לפנות ל'מגן מומחים' גם בשלב זה, ולהשתמש ביכולותיה המקצועיות לצורך הגשת ערעור.
